慢性非传染性疾病（non-communicable chronic disease2.6亿。随着我国老龄化社会的到来，各种慢性病的致残率和病死率逐年上升。目前，中国居民的慢性病病死率已上升至86.6%，慢性病占疾病负担比例达到了63%。慢性病已经成为我国的重大公共卫生问题和社会问题，进一步加重了我国的社会、经济负担。当前，中国和世界上许多国家一样，正面临慢性病的严峻挑战。慢性病管理（chronicdisease management 年代开始在率先进入老龄化社会的欧洲起源并发展，它在改善慢性病患者健康状况、降低医疗费用、提高患者生活质量等方面取得了很大的效果，越来越多的国家加强了对慢性病管理的重视，并不断探索符合自身国情的慢性病管理模式。

慢性病管理概念及任务

慢性病管理是指组织慢性病专业医生、药师及护理人员，为慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓疾病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。慢性病管理包括疾病的监测与调查、疾病的综合防治和干预、管理人员的培训及为居民提供技术咨询服务；此外，还包括掌握并改善慢性病患者对所患慢病的认知、患者的心理状态和行为方式及慢性病患者所处的社会环境。当前，社区健康管理已成为国际慢性病管理的成功经验，我国也已经出台了一系列的政策和规章制度来规范慢性病管理，很多社区卫生服务机构开始或已经开展了慢病管理工作，逐渐形成了多种管理模式。文献报道，目前社区慢性病管理工作的主要任务是慢性病的监测，对高危人群进行筛查和健康指导，为患者建立健康档案并进行管理与指导。慢性病管理如果能够达到让患者实现自我管理这一目标，则能够实现慢性病的全面防治。因此，除慢性病的监测指导外，我国社区慢性病管理还需进一步落实其他工作。

慢性病管理理论框架

慢性病护理模型

慢性病保健模型（chronic care model CCD）由美国麦克尔卫生保健创新研究所研制。该模型由 6个要素和两大核心构成，6个要素是指社区、组织支持、患者自我管理支持、保健系统设计、决策支持和临床信息系统；两大核心包括主观能动性较强的患者及高水平的医疗团队，前者能够了解自身的健康状况并能积极参与疾病管理。通过以上6个要素的合作，促进两大核心的交流与互动，最终实现患者的疾病管理。该模式对患者的要求较高，不仅要求患者能够全面掌握自身病情和健康管理的知识及技能，还要拥有自我管理的能力及信心；医疗团队的高水平性决定了其能够为患者提供健康决策及其他必要资源。CCM现已在多个国家（如澳大利亚、美国、荷兰、瑞士等）得到应用并开展了进一步的研究；此外，在CCM基础上发展形成的新模式在德国、墨西哥、摩洛哥、比利时、俄罗斯联邦、卢旺达、英国等国家也得到了广泛的应用。

创新型慢性病管理框架

为了应对全球慢性病挑战，WHO 于 2002 年在 CCM基础上提出了创新型慢性病管理框架（innovative care for chronic conditions将卫生服务提供过程分为微观、中观和宏观层面：微观层面指患者的互动，中观层面指社区和卫生服务体系，宏观层面主要指国家的政策方针等。该框架是一种涵盖预防和疾病管理的一体化管理模式，其强调各方的团结协作，通过3个层面的相互作用产生积极的疾病管理效果。该模式注重与患者及社区的交流合作，能够调动患者及家庭进行慢性病防治的主观能动性，从而有效地预防和管理慢性病。ICCC认为患者及家庭在卫生服务系统中的价值往往被低估，只有当患者及其家庭、社区以及卫生服务组织都知情、积极主动、有准备并共同努力时才能取得积极的慢性病防治效果。

慢性病管理系统

慢性病管理系统是英国等欧洲国家进行慢性病管理的主要模式，由社区、卫生保健系统、自我管理支持、工作流程设计、政策支持、医疗信息系统等要素构成，其与CCM的要素设置有一定的相似性。该模式着重强调了社区在促进健康和预防疾病中的作用，且其能够应用于多种慢性病的管理，对改善患者的健康状况、节约医疗成本等有重要作用。

基于农村医疗保障制度的慢性病管理理论框架　

2013年，代宝珍等在研究国内外慢性病管理相关理论和实践的基础上，根据我国国情创新性地提出了基于农村医疗保障制度的慢性病管理理论框架。该理论框架的形成有两个基础：一是新型农村合作医疗制度已基本覆盖我国农村地区；二是社会医疗保障制度虽已成为各国卫生服务的主要第三方付费者，但在慢性病管理实践中出现了资金短缺、第三方支付不足等问题。该理论框架也将卫生服务提供过程分为微观、中观和宏观层面：微观层面指患者互动层面；中观层面除了卫生服务体系和社区外，还包含了社会医疗保障机构；宏观层面仍指国家政策方针等。该理论框架是基于我国国情对ICCC 的创新与发展。与 ICCC不同的是，该框架补充了社会医疗保障制度在中观层面的重要作用，在我国由卫生服务系统建立的包括预防和疾病管理一体化的慢性病管理模式中，强调社会医疗保障制度在慢性病管理模式中的引导、管理和监督作用，使社会医疗保障制度与卫生服务系统一起对社区产生积极影响。该理论框架第一次从理论上明确了社会医疗保障机构在慢性病管理中的重要地位和作用，以及我国新型农村合作医疗制度在慢性病管理中应用的必要性和可行性。

社区慢性病防控战略框架

2011年，杨金侠等在分析慢性病防控现状和存在问题的基础上，从慢性病防控的公共卫生学观点出发，充分调动和依靠全社会力量进行慢性病防控，聚焦于可控的风险因素，并在注重成本－效益与成本－效果的基础上，提出了我国基于社区健康管理的慢性病防控战略框架。该框架把“关口”前移，强调慢性病的预防，以社区管理为基础，保护和促进社区居民的健康，调动居民的主动性和积极性，提高人群的健康素养，建设健康社区，从而防止发病。

我国社区慢性病管理模式

有学者认为，在继续发展原有慢性病管理模式的基础上，以社区为中心，创新模式，对社区中的慢性病患者采取综合性的管理措施，才能有效地控制疾病的发展，改善患者的健康状况，同时降低医疗费用。根据文献报道，社区慢性病管理模式的研究包括社区医护人员对所管辖范围内的人群进行慢性病筛查、登记并建立电子档案、干预与监测等，对社区慢性病的管理起到了有效的作用。此外，我国学者对适合我国国情的慢性病管理新模式也进行了研究和实践。目前，以社区为基础的慢性病管理模式得到了广泛的发展。

全科团队管理模式

社区卫生服务机构实行全科服务团队模式，是社区卫生服务机构改革的一项重要举措，也可作为中国特色社区卫生服务的主要形式之一。全科服务团队是由社区卫生服务人员所组成的以提高社区卫生服务水平、促进居民健康为目标的社区卫生服务群体。团队组成以全科医生为主体，还包括社区护士、预防保健医生等。全科服务团队注重社区慢性病的预防与治疗，通过门诊及家庭访视等对慢性病患者进行管理，关注整个家庭及社区人群的健康状况。全科团队管理模式在我国社区有多种形式的发展：（１）浙江省宁波市江东区开展的社区责任医生团队服务模式对社区高血压患者的管理起到了良好的作用。该社区通过组建社区责任医生团队，对其所负责的片区进行分级管理，团队成员包括多名全科医生、全科护士及预防保健医生，各成员利用信息化技术进行数据的收集、汇总和分析，避免了漏诊和漏管理。通过社区责任医生团队服务模式，有效降低了首诊血压漏测率及血压控制不良率，提高了高血压人群登记发病率及患者的依从性，明显提升了高血压社区管理效率。（２）上海市徐家汇街道社区卫生服务中心通过社区全科团队模式对社区内糖尿病患者进行管理。全科团队负责人为经过培训的注册全科医生，还包括护士及公共卫生助理员。团队成员经过分工合作，依托医院和社区居委，应用群体健康教育与个体综合干预等方式对糖尿病患者进行慢性病管理。结果显示，应用社区全科团队模式后，患者糖尿病知识知晓率、健康行为依从性均显著提高，各项临床指标均有所下降。此外，马海燕等提出的居家医疗模式及王建辉等提出的数字化慢性病管理模式都需要建立一个全科团队来进行慢性病管理。

“４ＣＨ８” 模式

“4CH8”模式由鲍勇等提出，其指出对疾病发生的危险因素实行有效的控制管理，以健康／亚健康人群为中心是解决群众看病难、看病贵的最有效举措。“4C”是指社区诊断和建立档案、健康风险评估、社区健康风险干预、管理效果评价；“4H”是指慢性病、老人、妇女、儿童 4 个健康关爱家园；“8”是指生物学、心理学、社会学、睡眠、眼保健、体质量、膳食和体制模块。梁颖等的研究结果显示，实施“4CH8” 模式后，社区高血压患者的血压、血脂、并发症、体质量指数（body massindex BMI）、疾病知晓情况、治疗依从性和社会功能等都明显改善。研究者认为 “4CH8”管理模式可以成为现有慢性病管理模式的补充，但仍需要进一步探讨其推广价值。此外，梁颖等将“4CH8” 模式应用于社区糖尿病患者的管理，结果显示，实施 “4CH8”模式后，患者血糖、血脂、尿蛋白、BMI、疾病认知情况等都显著改善，对建立社区慢性病新型管理模式具有一定的借鉴意义。宋徽江等的研究显示，浦东新区三林社区卫生服务中心实施“4CH8”模式后，重点人群的依从性、管理率、控制率、满意度均有上升，提高了管理效率和诊疗准确度，为患者提供了方便。研究者认为，“4CH8”模式有利于国家对 “六位一体” 社区功能的要求，但还应当与全科医 生 责任制、双向转诊等制度有机结合，探索出创新的、社区可行的健康管理模式。

知己健康管理模式

研究显示，苏州市与国家医学教育发展中心健康促进工作委员会合作，总结出一套从源头上阻断“慢性病”自然进程的健康管理模式，即知己健康管理模式。该模式显示健康管理是一个不断的循环，通过促进健康－评价－干预这一循环的不断运行实施健康管理，通过每一个循环的运行逐步解决出现的问题。健康管理循环围绕预防控制不良的生活方式，防治结合，并倡导形成良好的政策环境，通过社区进行健康管理。该模式能够提高慢性病健康危险因素的检出效率和成本效益，不再是单纯体检，而是进行健康危险因素的评价。实施知己健康管理模式后，实现了战略前移、防治结合，不同程度地降低了医疗费用，缓解了看病难、看病贵的问题。

网络管理模式

基于网络的慢性病自我管理模式指通过网络来提供旨在改变慢性病患者特定自我管理行为的预防和治疗项目。澳大利亚、美国和欧洲各国是开展相关研究较早的国家，它们将基于网络的慢性病自我管理干预作为社区卫生体系的辅助方法，主要通过网络对患者的生活及用药进行指导。蒋春红等在国内较早进行了慢性病自我管理网络干预研究，即在慢性病护理模型的指导下构建社区高血压自我管理网络干预模式。该模式由多个学科的专家提供指导内容，通过网络干预平台对患者进行在线健康教育、制定自我管理计划，经过在线交流来增加患者的疾病知识、提高自我效能。该模式的理论基础是以病人为中心的保健模式。研究结果显示，实施自我管理网络干预后，增加了患者的疾病知识和技能，改善了健康行为和血压控制水平，明显提高了患者的自我效能感。

我国在新医改中已将慢性病防控作为重点任务之一，面对慢性病的高病死率及高致残率，国内研究者对社区慢性病管理模式进行了探索，各地在实践的基础上形成了多种慢性病管理模式。可以发现，我国社区慢性病管理的主要病种为高血压、糖尿病等，并逐渐关注亚健康人群；而建立全科团队服务模式是国内学者研究的重点，团队的主要成员为社区医务工作者。我国虽然形成了多种慢性病管理模式，但还不够完善，至今尚未形成统一的科学有效的管理模式；且我国已形成的管理模式尚缺乏理论研究支持，其推广应用价值也有待进一步验证。从欧美国家的慢性病管理经验可知，患者及其家属的主观能动性在疾病管理中起着重要的作用。目前，国内已经开展的多种慢性病自我管理项目有效提高了患者的知识水平和主观能动性，但对家属的干预及其效果则很少被提及。因此，如何形成适合我国国情的慢性病管理理论框架及规范、科学的慢性病管理模式，如何在管理中提高患者的主观能动性，是我国慢性病管理工作仍需要解决的问题。今后的研究需要在总结国内外经验的基础上，有效调动慢性病患者参与的积极性，充分发挥卫生服务人员的作用，积极开展进一步的研究工作。