****第一技：********打通慢病管理********“三********关********”****

****1. 打通患者关****

通过社区、团队、医院、上级专家的互通互融，为患者建立一个区域内庞大的慢病管理体系，使他们无论在社区还是医院都能得到全面照护。

无缝连接的管理，真正把慢病管理做精、做实。多方位的健康宣教，提高了慢病患者的健康意识与疾病治疗的依从性。

****2. 打通治疗关****

利用慢病管理体系，在区域内形成慢病治疗方案的互通。

控制满意的，维持原有的治疗方案，放入村级进行规范随访。

控制不满意的，由家庭医生提供治疗方案，由村级慢病管理员执行该方案。

启东五院还创新管理模式，力图将慢病管理作为一个学科，利用家庭医生和专科医生一起形成一个专业的慢病管理团队，共同研讨治疗方案，着重针对难治性高血压糖尿病，以及各种慢病并发症的治疗与管理。

3. 打通信息关

相比传统的慢病管理方式，启东五院与时俱进，采取 “互联网 + 慢病管理”模式，提高慢病管理效率。

运用信息化技术采集患者的慢病随访数据，并进行实时上传，同时配合家庭医生的签约服务、电子健康档案等，实现了区域内数据共享、汇总和业务协同，有效地提高了慢病管理效果。

另外，借助信息化系统为患者建立了慢病管理档案，通过后台管理系统，对数据趋势进行分析，为后续的慢病用药提供临床循证。

下阶段，启东五院将逐步建立 “互联网 + 慢病康复” 的服务平台。

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************第二技：落实 “一进两请两邀”************

****1. 定时定点进村****

启东五院的全科医生以家庭医生团队的模式定时定点进村，把慢性病患者的健康教育延伸到辖区、乡村。

随着健康宣教范围不断扩大，宣教人员出现不足的情况，启东五院就开始着重培养、用家庭医生带动乡村医生作为慢病教育的宣教员，用最接地气的方法、最通俗易懂的语言为患者进行健康宣教。

如今，海复辖区居民的健康意识在逐渐提高，健康促进及慢病防控的效果越来越显现成效，同时也为启东五院的卫生事业培养了一批专业的健康教育人才。 

****2. 请********村级管理员和全科医生****

请村级慢病管理员到医院通过多种模式，学习正规的慢病管理知识，改变以往陈旧的慢病管理理念。

请启东五院的全科医生到上级医院（启东市中医院）进修、培训，学习最先进的慢病管理经验，使基层慢病管理与时俱进，打好慢病管理“持久战” 全面提升基层医疗能力建设。 

****3. 邀专家参与家医团队和开设门诊****

邀启东市中医院的上级专家参与启东五院的家庭医生团队，以此提高村级慢病管理质量。同时，实现医联体内慢病资源共享，包括设备、信息、远程诊疗等方面的互通。

邀启东市中医院的上级专家来院开设慢病专家门诊，以及参与慢病查房并进行及现场示教，在家门口解决了以往不能解决的慢病管理大问题，使启东五院的慢病诊疗技术再上台阶，让慢病患者再次获益。  

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****************第三技：医、药、医保三管齐下****************

通过医防融合进行慢病管理，是卫生健康事业高质量发展的有效途径、实施健康中国行动方案的有力抓手。

不过，开展慢病管理，还需要同时处理好医、药、医保的问题。

****一、慢病管理须做好模式创新****

为此，启东五院优先选择慢阻肺为试点，以本镇为区域范围，由启东市人民医院呼吸内科牵头，联合启东五院内科，组建了慢病管理中心，在启东五院设立了慢病管理分中心，并将其职能提升到慢病管理专科。

通过这种方式，提升慢病管理效率，为辖区居民提供筛查、诊断、治疗、康复一体化服务。

目前慢病管理中心已延伸到高血压糖尿病等其他慢性病。

二、解决慢病管理筹资和支付体系

由地方政府统筹设立高血压糖尿病的“两病包”，减免了一部分的医药费，从根本上解决了慢病患者的用药问题。

结合家庭医生签约，为慢病患者设立以辅助检查为主的各种慢病点单式服务包，由统筹基本医疗保障基金与个人筹资分担支付，解决了慢病患者的体检问题。

****三、改进药品供应保障模式，贯通慢病** “上下”用药目录**

以高血压、糖尿病用药为突破口，根据辖区慢病患者数和处方需求，统一集中采购配备，畅通慢病药品的“上下” 衔接。

确保医院及各村卫生室慢病药物的多样性、持续性，以满足不同慢病患者的用药需求。对服药依从性好的患者，可以由家庭医生开出慢病长处方。

在慢病管理中，启东五院发挥药师的专业作用，鼓励药师参与家庭医生团队。

很多慢病患者往往患有多种慢性病，需同时服用多种药物，药师的参与能对他们在日常用药中加以指导。 

****写在最后****

两年来，启东五院致力于辖区慢病管理建设。2021年辖区慢病血压控制率由两年前的 33.4% 上升至 76.6%、血糖控制率 33.1%上升至 53.0%；居民肥胖率由 19.55% 下降至 18.12%；居民吸烟率由 13.5%下降至 6.85%；居民日饮酒率 8.44% 下降至 4.52%。 

下一步，启东五院将在慢病学科建设、医疗质量安全、运营管理、信息化建设等方面持续发力。

同时，也将在原有基础上继续探索多学科诊疗模式，确保为每一位慢病患者制定出个性化、规范化、可操作的治疗方案。

技多不压身，相信不久的将来，启东五院的慢病管理会上一个新台阶。

****如您所在医院在管理或工作上有独特见解和做法********