努力搭建基层医院慢病规范化管理平台

慢性阻塞性肺疾病是我国患病率高，病死率高且具有巨大疾病负担的慢病之一。近年来，我国创新性颁布了一系列卫生政策，针对基层医疗机构的特色项目包括基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系和能力建设项目等，使得慢阻肺诊疗逐步得到了重视，并取得了显著的效果。周至县人民医院呼吸与危重症医学科是国家PCCM科规范化建设二级医院优秀单位，在长期的摸索学习中，形成了具有基层医院特色的慢病规范化管理模式。

一、基层

医院慢病管理工作的流程

慢病管理是基层医院服务患者的重要工作之一，为了加强基层医院慢病管理规范，基层医院工作者必须根据当地慢病人群的特征，制定慢病管理的切实有效的措施:

1.1 建立信息收集流程中心 — 护士站

对患者信息搜集整理，建立档案，并定期组织（如饮食、运动、监测、药物治疗、并发症防治等）健康教育讲座及义诊活动。

1.2 搭建慢病管理组织机构 — 医生站

科主任及护士长组织呼吸学科医生和护士学习慢阻肺分级管理及肺康复内容，要求人人掌握，并选出主要负责人，对慢性呼吸系统疾病患者根据情况选择线上线下管理，以方便就诊、督导康复训练、指导治疗入户管理，并制定切实可行的用药方案及科学的随访时间，主管人员对患者（专病专访）出院一周后打电话随访，了解患者出院后身体情况及家庭肺康复锻炼情况，使患者建立健康信心，大大提高了患者的生存质量。

1.3 落实慢病管理康复训练团队

主管护士指导住院患者早期肺康复锻炼，对所有住院患者在出院前进行随访方案的制定，每周将住院患者及出院患者集聚在一起，进行慢阻肺的肺康复知识宣教，并评估病人的病情，治疗药物的使用情况，康复训练的实施进展。

二、基层医院慢病管理工作实施的细则

2.1 定期下社区指导呼吸康复训练

组织每周一次的下社区活动，指导患者及家属呼吸康复训练，并科普健康的生活方式，行戒烟宣教，帮助改善因呼吸功能受损所引发的一系列问题。

2.2 制定具体可靠的随访方法

对于门诊复诊的患者，接诊医师首先了解病情变化，快速评估病情（问卷评分），并指导调整治疗方案。门诊及住院病房开展每周一次宣教讲座，旨在普及疾病知识、指导患者自我管理、解答问题。

具体随访方式包括应用互联网平台、网站、微信公众号等平台在线上定期推送关于呼吸系统慢病管理相关知识，并固定时间安排专科医生线上答疑解惑，避免患者过度诊疗或延误最佳治疗时机。门诊与健康讲座有机结合可以相互结合、互补，努力提高随访成功率、提高患者依从性。

三、基层医院慢病管理工作已初见成效

自 2017 年至 2019 年，我科每年约开展健康教育 60 余场、义诊 10余场，共随访慢阻肺患者约 2639 人次，随访率达 36.8%，其中 2018 年至 2019年完成区域内戒烟培训近 3000 余人。

四、基层医院慢病管理工作面临挑战及考验

基层医院慢病管理工作仍面临巨大的挑战与考验。我科慢病的管理成效是全国基层医院慢病管理的一个缩影，虽然通过我们的努力目前我县县域内呼吸系统慢病患者的健康管理意识已逐步提高，但我们仍有来自医院、社区及来自患者等多方面的压力。

“幸福呼吸”【1】是中国慢阻肺分级诊疗推广特色项目之一，通过该项目研究显示，我国三级医院肺功能仪配备率为97.5%、二级医院为 58.3%、而一级医院配备率仅15%。而与之不匹配的是，我国有超过 50%的慢阻肺患者在县级或基层医院，这就导致了慢阻肺患者在基层医疗机构的低诊断率。除此之外，包括我院在内的大多部分二级医院，还面临医护专职化、正规化培训不足问题，开展慢病宣教支撑费用没有来源，以及开展宣教位置不固定等现实问题，这对推动基层慢阻肺诊断造成严重阻碍。

同时，基层医疗机构长久以来面向的慢性肺病患者普遍居住环境、卫生环境较差从而增加了呼吸系统慢性病的患病率；由于受教育程度限制接受新知识能力，疾病认知程度不足，导致患者依从性较差；收入微薄导致一部分患者并不能遵医嘱实行家庭氧疗等现实问题无疑对我们的慢病管理工作提出了更大的考验。

五、基层医院慢病管理工作改进措施

基层医院慢病管理工作仍面临巨大的挑战与考验，基于目前基层慢阻肺防诊治现状，在以下几个方面仍需加强：1、应该不断完善改进现有方案（政策、医院、社区、公益组织等共同参与）以保证体系运行通畅；2、应加强认识、鼓励机制提高医务人员执行力；3、通过多种途径和方式提升公众对慢阻肺的认知，提高患者疾病自我管理意识，从而为患者提供个体化治疗。