2017 年 1 月国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》指出，慢病防治要坚持分类指导原则，根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。遵循这一原则，我国慢病防控未来发展方向应该是针对不同人群、疾病的不同发展阶段制定并实施一系列干预措施。

    一、分人群的干预包

分人群的干预包，即根据年龄阶段划分，分别针对儿童、青少年、中年人群、老年人群制定干预措施。

（一）儿童干预包

近年来，我国城市地区 2-6岁儿童超重和肥胖现象显著增长。儿童肥胖不仅影响其现阶段生活、学习和健康，也是成年高血压、心脏病等疾病的温床。儿童干预包应侧重针对不均衡营养、超重、肥胖的干预，干预场所主要在家庭。

1. 合理运动和均衡饮食是肥胖干预的有效措施。将锻炼融于儿童游戏活动中是经验证的有效方法之一，如可在社区内各园所开展韵律操、儿童舞蹈的表演；膳食中融入粗粮，粗粮细作，荤素搭配，是干预其肥胖的另一项有力措施。

2. 将控制肥胖的健康生活观念融于家庭生活中，激发家长的榜样行为，是有效实施干预包的关键。只有家长认识到肥胖的严重危害，才能真正参与到儿童肥胖症的干预当中。社区健康传播者应当专门针对家长开展普及儿童均衡饮食的健康知识系列活动，在家庭中创造 “健康饮食、健康生活、健康运动、健康成长”的健康理念。

3. 针对已患肥胖症的儿童，若本社区内患病儿较多，则应在社区卫生服务中心设置儿童肥胖干预门诊，为全区儿童提供建立健康档案、体格检查、血压血糖测量、个体化指导等服务；若患病儿较少且在可控范围之内，社区卫生工作人员则应在对其建立健康档案的同时，配备专门的家庭医生实行上门指导和跟踪访视。

4. 此外，对留守儿童的心理干预也是现今应当着重考虑的问题。留守儿童多存在情绪、人际交往、自卑三类心理问题，社区应加强对留守儿童的关注，利用家庭、学校、社会等不同层面对其进行类似于同伴活动的早期干预。

（二）青少年（学生）干预包

当前，青少年已成为庞大的香烟消费人群，有关调查显示，我国青少年吸烟者已增至500万，青少年吸烟还存在着增长速度快和持续低龄化的不良趋势。青少年（学生）干预包主要针对控烟及心理疏导，干预场所在学校、家庭。

1. 通过调查问卷的方式了解青少年对吸烟行为的心理，有针对性地实行个体和群体的干预。学校的环境会对青少年产生重大的影响，要强化群体规范的约束如学校制定的规章制度；同时，老师、家长也应时刻恪守他们的模范行为；安排吸烟与不吸烟青少年进行同伴式教育；通过青少年更青睐的网络媒体进行宣传干预。

2. 青少年的精神心理干预也是需要关注并解决的一大问题。青少年阶段心理成长的特殊性，老师、家长需要观察情绪的起伏和行为的变化，对不正常的行为及时给予制止。学校、社区卫生服务中心应构建心理干预体系，开设正规的心理门诊，进行定期的心理测试，随时掌控青少年的心理动向；社区居委会也应有人负责心理疏导工作。

（三）中年人群干预包

WHO 在其慢性病报告中指出了人们对慢性病的 10 大误解，其中第 7项是，人们一般认为慢性病主要危害老年人，我们现在知道，几乎半数慢性病过早死亡发生在70 岁以下人群，且慢性病死亡总数的四分之一发生在 60岁以下人群。美联社的报道也称，慢性病成为中国中年人最大杀手。中年人群干预包主要针对过劳、吸烟、饮酒、高盐饮食的系列干预措施，其干预场所在单位、餐馆、家庭。

社区卫生服务人员首先应当对辖区内 35岁以上的中年人进行相关慢性病的调查，以评估该人群罹患高血压、糖尿病等疾病的风险，建立较为完善的慢性病监测网络体系，使这一体系能及时发现新发的慢性病病例，通过电子健康档案，实行随访化管理，有针对性地进行指导和纠正。

（四）老年人群干预包

我国老年人所患前五位疾病依次为：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤和糖尿病，均属于慢性病范畴。老年人群干预包主要针对慢性病等，其干预场所在社区、卫生服务机构、家庭。 

老年人多数喜欢与人交谈、渴望受到关心，针对老年人的干预措施应首选面对面的人际传播方式。建议社区工作人员变坐诊为坐诊巡诊相结合的主动服务模式，建立“一对一”以家庭医生为核心的团队体系，定期上门测血压、听心肺，了解服药情况，指导合理的饮食和运动。开展健康生活方式和行为习惯的相关宣传，提高老年人群对慢性病的知晓率，促使其养成良好的生活习惯。

社区卫生服务中心应联合居委会为老年人群建立包括个人信息、健康信息、患病情况、医保信息等内容在内的就诊卡，更有利于随时监控病情，实现双向转诊。此外，老年人似乎更倾向于以中医药为主导的特色医疗服务，老年人群的干预包可以加入中医诊疗方式。

南京市鼓楼区对老年人群干预措施值得借鉴，重在改变其生活方式，对社区内老年人进行重点健康监测，采用健康教育+粗粮工程的复合式健康干预，通过定期体检、实时监测、适宜运动、改善心理等综合措施降低慢性病的患病率。                                                                                                                                                                                                                               二、分阶段干预包

分阶段的干预包，即以三级预防措施为基础，细化干预措施，充实、强化重点内容和关键技术。

在一级预防阶段，研究、筛选易被大众理解和接受、具有普及性和可得性、渗透力强（引起震动，影响深刻）、易于操作、成本- 效果好的干预措施组成干预包，测算成本，由政府稳定投入。

在二级预防阶段，干预措施涉及两类对象，即社区卫生服务机构及其人员和慢性病的高危人群。对于社区卫生服务机构，增设辅助慢性病高危人群乃至所有人群自我诊断的设备、设施，如健康罗盘，健康小屋等，由政府、社会等多方筹资；对于社区卫生机构人员，通过培训、人才引进等方式，增加具备慢性病防治、社区健康管理和卫生问题诊断、电子健康档案管理和分析等知识与技能的人员；对于社区人群，根据政府财力，按年度分类安排不同人群或全人群进行健康体检，以及早发现慢性病，把慢性病患者及时纳入慢性病管理。此外，专设慢性病门诊、健康咨询与指导门诊、戒烟与营养门诊、肥胖门诊等，所发生费用能够纳入基本医疗保险门诊统筹报销。

在三级预防阶段，在现有基础上增加慢性病管理范围，强化重点慢性病规范化管理，规定社区卫生机构人员家庭访视频率和次数，并与考核结果挂钩，家庭病床费用纳入基本医疗保险门诊统筹报销。社区分阶段干预应与分人群干预密切结合，协同作用。

    三、支持性政策与措施

（一）支持性政策

国家应从宏观卫生经济发展政策、社区卫生政策和社区发展政策、社区环境支持、卫生资源和服务的提供与利用等方面制定各项政策、措施，并投入相应的经费；各省、市（区）政府可根据本地区的实际情况，如卫生服务需要（社区内的个体和群体客观上要求接受卫生服务的量），卫生服务需求（社区内居民对健康认知和购买卫生服务的能力），供给（慢性病服务的可得性），方便程度（慢性病服务的可及性）等，制定符合本地区慢性病防治实际情况的发展纲要和工作计划。

（二）措施

从实施有利于健康的政策、分人群干预、社区健康传播等三个方面创造有利的生活环境、倡导全人群健康、营造全民健康的氛围。

一是多部门联动，从食品、健康宣传、环境等方面营造良好的生活环境。农业部门、畜牧业部门、食品监督部门加强监管力度，提高公民营养的合理性；体育、文化和环保部门等需要对环境进行改善并加大文化建设力度。

二是以家庭为单位，建立社区居民个人电子健康档案、家庭电子健康档案和社区电子档案。或者以慢性病病种建立电子档案，如“高血压病人档案”、“糖尿病病人档案”等。在电子档案基础上，提出本社区内目前最迫切需要解决的、对居民健康威胁最大的、患病率较高或引起庞大医疗支出的某种或几种慢性疾病，并分别制定针对个体和群体的干预措施。

三是积极组织各种群众性的专题健康教育活动。开展社区健康教育；每季度至少举行一次健康讲座；开设社区健康教育阅览室和开展健康教育资料入户活动；建立以“健康四大基石”(合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡)为主题的公益健康专用广告栏和相应的健康教育阵地，营造社区健康促进的环境氛围。