慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺，是一种常见且多发的呼吸系统疾病，主要表现为反复咳嗽、咳痰、气短和活动耐力下降等，目前是全球第四大疾病死因，预计到2020 年将成为第三大死因。最新研究显示，我国 40岁以上人群慢阻肺的标准化患病率为 13.6%，女性为 8.1%，男性为19.0%。作为一种慢性病，慢阻肺的早期诊断和治疗至关重要，我国近年聚焦县域，启动双向转诊，开展县域慢病防控模式，对高危人群和患者采取不同的干预适应措施，干预和治疗效果已初见成效，现将慢阻肺的县域健康管理方案整理如下：

各级机构职责

村卫生室

① 日常开展慢阻肺的健康教育，关注具有慢阻肺危险因素的人群，并针对情况开出健康处方（包括运动、戒烟、生活方式改变等）。

②  一旦发现同时具有 3个以上危险因素的人员，则建议转至上级医院进行胸片，肺功能等检查。

③ 对慢阻肺急性加重患者，迅速进行全面评估后送往有救治条件的上级医院。

④ 对于慢阻肺居家康复的患者，承担二级预防的职责，控制复发的危险因素。 

乡镇医院

① 完成高危人群筛查，并在高危人群中开展肺功能初筛，初筛异常者（FEV1/FVC ＜0.8）者行舒张试验（吸入支气管扩张剂后，通常是沙丁胺醇，复查肺功能），符合气流受限诊断标准（FEV1/FVC＜ 0.7）者再行 X 线胸片检查，未见明显异常者，诊断慢阻肺。X线异常者，或有其他医生认为需要转诊的情况，可以转诊到县级医院门诊明确诊断，制定长期治疗方案。

②  完成慢阻肺人群健康档案建立和保存。

③ 完成慢阻肺患者的日常管理，包括药物治疗、吸入装置使用教育、戒烟宣教、慢阻肺疾病知识宣教等。

④ 监测患者日常症状，如出现咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，超出日常变异，应能够识别急性加重事件，并将中重度急性加重转诊至县级医院诊治。

县域慢病管理中心

①  接受下级医院转诊来的诊断不明确门诊患者，或需要入住病房 /ICU的重症患者，并给予相应诊断和治疗。

② 在转诊患者诊断清楚或经过治疗病情稳定后，制定长期治疗方案，向下转诊至下级医疗机构。

③  培训乡镇卫生院、社区卫生服务中心医护人员。

患者管理流程

慢阻肺高危人群及患者管理流程图

乡镇社区向上转诊标准

普通转诊：

①确诊或随访需求，需行肺功能检查。

②经过规范化治疗症状控制不理想， 仍有频繁急性加重。

③为评价慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。 

紧急转诊：

当慢阻肺患者出现中重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗。

县级医疗机构向下转诊标准：

转诊至县级医疗机构的患者，经过适当处理，病情稳定后，由县级医疗机构呼吸科/ 内科医生制定长期治疗和随访方案，向下转诊回乡镇卫生院或社区卫生服务中心，进行长期规范管理。

摘自《县域慢病健康管理中心建设项目总体方案（试行版）》