随着经济社会发展和居民生活方式的改变，我国居民疾病谱发生重大变化，慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已成为居民的主要死亡原因和疾病负担。其中，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病导致的负担占总疾病负担的70% 以上，成为制约健康预期寿命提高的重要因素。同时，糖尿病、高尿酸血症 /痛风、心血管疾病等慢性病的年轻化趋势明显。由于慢性病病因不明确，需要长期治疗，会给个人、家庭带来经济负担和精神负担。医学经验表明，在慢性病发生、发展的各个阶段，采取全面、连续、主动的管理方式，可以延缓慢性病发展进程，减少并发症的发生。目前，发达国家的慢性病健康管理体制和模式已较为成熟，而我国的慢性病健康管理工作还处于起步阶段。笔者尝试通过梳理我国慢性病健康管理的发展现状及存在的一些不足，就进一步改进此项工作提出对策建议。

　　我国慢性病健康管理的现状

　　发达国家的慢性病健康管理工作已经成型，主要由“慢性病管理”“慢性病自我管理计划” 和 “慢性病创新照护”三部分构成。其中，“慢性病管理”强调对慢性病危险因素的早期干预，对于已确诊的慢性病患者则关注疾病诊治、降低并发症发生率等；“慢性病自我管理计划”强调提高个体对慢性病健康管理的依从性，从而促进慢性病的预防和控制；“慢性病创新照护”强调对慢性病整个阶段的全方位管理，包括健康教育、预防、诊断、治疗、康复、临终关怀等方面。近几年，世界卫生组织制定了一系列慢性病防治的策略和行动方案，以及危险因素控制的战略计划和技术支持文件，大力推进以人为本的初级卫生保健服务和全民健康覆盖，创造有利于慢性病防治的社会环境；帮助各国确定优先领域，提倡基于证据和具有成本效益的干预措施；支持政府加强以高血压和糖尿病为重点的心血管疾病预防与控制；重启全球抗击慢性呼吸道疾病联盟；为各国提供早期癌症诊断指导。

　　相比发达国家较为成熟的慢性病健康管理模式，我国的慢性病健康管理工作还处于起步阶段。目前，高血压和2 型糖尿病的健康管理被纳入国家基本公共卫生服务项目。被纳入管理的 35岁及以上的原发性高血压患者和 2型糖尿病患者，可以在辖区内获得筛查、随访评估和分类干预、健康体检等服务。同时，各地优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等慢性病的分级诊疗。而从慢性病健康管理的策略和行动方案层面来看，2016年，党中央、国务院印发《“健康中国 2030” 规划纲要》，提出“实施慢性病综合防控战略”。2017年，国务院办公厅发布《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，这是首次以国务院名义印发慢性病防治规划，是推进健康中国建设的重要文件，突出慢性病防治工作的综合性和社会性，强调个人健康责任，提出构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。2019年，国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》，对慢性病防治提出了具体目标：到2022 年重大慢性病发病率上升趋势得到遏制，到 2030年因重大慢性病导致的过早死亡率明显降低。此外，关于控制慢性病危险因素，我国在控烟、运动、精神卫生方面均有相关立法。

　　总的来看，我国慢性病健康管理工作存在以下几点不足：

　　一是基层医疗卫生机构基础设施及人才队伍建设不足。目前，社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的基础设施相对薄弱，存在药品种类不全、卫生技术人员技术水平与服务能力不高、全科医生知识和技术更新不及时、医护人员临床经验不足等问题。这些问题的存在，使得慢性病患者参与基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的积极性不高，更倾向于到综合性医院进行诊治。然而，综合性医院虽然医疗资源丰富、专科医生诊疗水平较高，但也存在专科医生缺乏开展慢性病健康管理的精力和经验等问题。

　　二是居民自我管理意识不足。部分居民缺乏慢性病知识、对慢性病认识不足、对健康管理的依从性差，实行自我健康管理的难度较高。一些慢性病患者主观上觉得无不适症状即无需就诊，因而无法做到疾病的早预防、早诊断、早治疗。

　　三是慢性病健康管理在医疗保险领域的发展滞后。从国际经验来看，尽管各国国情与医疗保险制度不同，但很多国家都探索了医疗保险在慢性病健康管理中的应用。比如，德国将预防医疗理念融入医疗保险，为参保人提供预防保健、疾病诊治、医疗康复、健康促进等服务。当前，我国医疗保险的支付范围主要集中在相关疾病的治疗方面，尚无法做到指导参保者对慢性病危险因素的关注和早期预防。

　　四是慢性病健康管理领域的信息化建设滞后。近年来，美国设计并实施了慢性病远程健康管理，依托医疗资源信息化构建、大数据技术应用和以家庭为单元的无线设备，将互联网技术融入慢性病健康管理，从而使此项工作突破地域限制，动态收集慢性病患者的各项数据，记录患者在家的用药、治疗情况及疾病改善状况，并逐步实现慢性病患者生理指标由被动监测向主动监测转变。与之相比，我国尚未充分将互联网技术应用到慢性病健康管理领域，信息化建设还有很大的发展空间。

　　对策建议

　　第一，加强基层医疗卫生机构基础设施及队伍建设。社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构要加强基础设施建设、丰富药品种类、提升医生的诊疗能力，为慢性病健康管理工作的开展提供便利条件。同时，还可以通过对参与慢性病健康管理的公共卫生人员、医护人员开展绩效考核的方式，运用居民慢性病及其危险因素的干预达标率等指标来对相关人员的慢性病健康管理工作进行质量考核，提高他们对此项工作的重视程度。

　　第二，调动社会参与慢性病健康管理的积极性。调动媒体、社会组织、商业机构等多方参与，通过知识普及、科学引导等方式，增加社会对慢性病健康管理的普遍认知，调动社会和个人参与慢性病健康管理的积极性。实施健康知识普及行动，鼓励各级媒体开办优质健康科普节目，面向家庭和个人普及预防慢性病、早期发现、及时就医、合理用药等维护健康的知识与技能。实施合理膳食行动，聚焦食堂、餐厅等场所，加强营养和膳食指导，鼓励全社会参与减盐、减油、减糖。实施全民健身行动，为不同人群提供有针对性的运动健身方案或运动指导服务，推动形成体医结合的慢性病健康管理和健康服务模式。通过政策引导和宣传，使慢性病健康管理理念深入人心。

　　第三，推动医保部门参与慢性病健康管理的整个环节。借鉴国外经验，医保部门可为慢性病管理提供资金支持，从而引导医疗卫生机构提供慢性病管理服务项目。可以选择适合进行健康管理的慢性病病种，探索合理的支付方式，重视对慢性病健康管理项目的考核评估。

　　第四，利用信息技术丰富慢性病健康管理的手段和内容。推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，为慢性病患者进行健康管理提供更多便利。展望未来，信息技术在慢性病健康管理中的应用，应包括主要慢性病的联合筛查和健康评估，慢性病患者医疗、公共卫生等数据的整合与综合利用以及人工智能随访工具等，从而为整合型的慢性病健康管理提供支撑。